«Les maladies émergentes sont en progression»

LE MATIN : Quelle définition donnez-vous aux maladies émergentes et réémergentes et à quel type de ces maladies fait-on face dans le monde ?

OUAFAA FASSI FIHRI: Une maladie émergente est une maladie dont l'incidence réelle augmente de manière significative, dans une population donnée, d'une région donnée, par rapport à la situation habituelle de cette maladie. Les maladies émergentes chez l'homme seraient des zoonoses dans plus de 60 à 70% des cas. Un nombre considérable d'espèces animales, sauvages ou d'élevage, d'agents pathogènes, toujours mieux différenciés, sont les acteurs connus de l'écologie des maladies transmissibles à l'homme, un homme indissociable de son écosystème. Depuis les années 1980, des dizaines de microorganismes pathogènes nouveaux ont été isolés, des dizaines d'épidémies ont émergé ou réémergé. Ces événements ont été plus ou moins médiatisés, selon la nature de l'agent (nouveau ou connu), la perception de la gravité des maladies concernées et, bien sûr, le territoire atteint : pays riches ayant une communication efficace ou pays pauvres où les maladies sont négligées. Le caractère universel des maladies émergentes a incité les décideurs à réorganiser certaines grandes institutions, comme les organisations mondiales de la santé humaine et animale (OMS et OIE). Ces maladies sont surveillées par des réseaux internationaux et signalées selon les procédures d'un nouveau règlement sanitaire mondial.

Comment détecte-t-on ces maladies et dans quelles régions du monde ?

Les fièvres hémorragiques nouvelles sont régulièrement découvertes; par exemple, on peut évoquer dans le passé l'épidémie de syndromes cardio-pulmonaires à Hantavirus (virus Sin nombre 24) aux Etats-Unis en 1993. Ces virus sont en fait retrouvés dans les échantillons de sérum humain des années 1970. Ces maladies sont dues à des virus à ARN ayant un taux de mutation rapide. Le sida est emblématique des années 1980, le Sras du début du XXIe siècle. Le VIH, qui aurait réellement franchi la barrière d'espèces et se serait humanisé, est la première cause de décès par maladie infectieuse dans le monde. La nouvelle variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (nv-MCJ) a émergé en 1995. Des modèles mathématiques estiment l'incidence future de cette maladie, en fonction d'hypothèses de durées d'incubation variables. Jusqu'en 2007, on compte 150 morts survenues par nv-MCJ au Royaume-Uni. Les prédictions sont rassurantes en 2007-2008. De nouveaux virus (Lyssavirus) ont été identifiés à l'origine d'encéphalites humaines, parfois mortelles : virus Nipah et Hendra. L'épidémie à virus Nipah en Australie, puis à Singapour, au Bangladesh et en Inde depuis 2006 et représente un risque émergent chez les éleveurs. L'intensification de l'élevage porcin est mise en cause dans la survenue de ces épidémies répétées (douze à ce jour). Si une épidémie, comme en 1994, survenait en Australie en 2008, ce serait dans un pays riche…Un cas humain de maladie à virus Hendra a été remarqué après une épizootie équine dans l'Etat du Queensland en juillet 2008. Le 29 juin 2007, on a identifié en Malaisie un nouveau reovirus (Orthoreovirus), le virus Melaka, transmis par une chauve-souris, et de transmission interhumaine limitée (le premier cas à l'origine de la transmission entre hommes, dit « cas index » est identifié en 2006). Ce virus est à l'origine de symptômes respiratoires non mortels à ce jour. Par exemple, les légionelloses et la maladie de Lyme sont en émergence dans les années 1970, aux Etats-Unis et en Europe. L'extension de zones urbaines très peuplées aux frontières de forêts, fragmentant les écosystèmes, semble être la cause principale de la borréliose de Lyme aux Etats-Unis, car la pullulation d'un petit rongeur, réservoir apte à transmettre facilement aux tiques la maladie a été prouvée. L'homme peut être un hôte lors d'une simple morsure. Les immeubles collectifs climatisés ont fait croître les légionelloses. Cependant, leur accroissement est parallèle aux progrès des diagnostics. De même, les hépatites virales B et C sont maintenant diagnostiquées et deviennent un problème mondial de santé publique. La maladie existait sans être liée à un agent infectieux; ces maladies sont parfois qualifiées d'émergentes, alors qu'elles ne le sont pas.

Comment ces maladies sont-elles transmises ?

Certaines épidémies ou des cas groupés peuvent être détectés alors qu'ils ne l'étaient pas. C'est le cas par exemple des maladies bactériennes à tiques, d'une façon générale des maladies transmises par des aliments. Certaines zooparasitoses connues depuis 150 ans comme la trichinose resurgissent régulièrement malgré les tentatives d'éradication. En cas de bioterrorisme, des émergences intentionnelles pourraient voir le jour. La dissémination délibérée de bacilles du charbon aux Etats-Unis en 2001 fut largement médiatisée. On surveille de très près : le charbon, la peste, la variole mais aussi le botulisme ou le choléra.
L'apparition de l'encéphalite à virus West Nile dans le Nouveau Monde en 1999 est un mystère et un danger (les oiseaux migrateurs sont toutefois une hypothèse de propagation de cette maladie sur ce continent). La « minivariole » due au virus Monkeypox (Poxvirus) aux Etats-Unis est expliquée par l'apport de réservoirs animaux depuis l'Afrique. Depuis les années 2000, le nombre d'épidémies signalées en Afrique (République démocratique du Congo) est en hausse, qu'on expliquerait par l'interruption de la vaccination antivariolique qui assurait une protection croisée contre ce virus. On doit citer aussi l'arbovirose due au virus Chikungunya (Alphavirus, Togaviridae), endémique en Afrique (et dans le Sud-Est asiatique), frappant violemment l'océan Indien et l'Inde en 2005 et 2006 (populations non immunisées). La présence d'un vecteur adéquat dans les zones géographiques touchées est un facteur d'émergence. Le moustique vecteur est désormais vraiment installé dans le Sud de l'Europe et de la France. L'Italie de l'Est a connu une épidémie en 2007; on redoute le même phénomène en France en 2008. Durant l'été et l'automne, des épidémies émergent depuis 2007. Les femmes enceintes représentent une population à risque, du fait des séquelles neurologiques - non connues jusqu'alors - qui ont émergé chez le fœtus. Cette extrême virulence, constatée sous les tropiques par des formes graves et inhabituelles non décrites dans la littérature jusqu'à ce jour, pourrait faire conclure à une « modification de pathogénie ». On décrit en Inde des manifestations oculaires variées (iridocyclite, uvéite, neuropathie, etc.), et réversibles. En France, au plus fort de l'épidémie à La Réunion (2006), 254 certificats de décès mentionnant le chikungunya (Chik) ont été recensés, concernant en majorité des personnes âgées. En Australie, le virus Ross River, cousin du Chikungunya, est désormais endémique. Les maladies réémergentes peuvent revêtir une forme clinique plus alarmante (dengue hémorragique, manifestations pédiatriques du Chik, telles que des atteintes cardiaques graves, neurologiques et dermatologiques (épidermolyse bulleuse depuis 2005); les exemples abondent dans les pays tropicaux. On peut citer une autre arbovirose : après 35 années d'absence, la fièvre d'O'nyong nyong (Flavivirus,Togaviridae) est réapparue en Afrique noire en 1997. Une nouvelle épidémie au virus Nipah est signalée au Bangladesh en 2001-2004, puis en 2006 et 2007; cet agent est par ailleurs classé dans la catégorie des germes présentant un danger biologique, c'est-à-dire germes devant être manipulés dans un laboratoire de sécurité biologique de haut niveau.

Quels sont les facteurs d'émergence humains et environnementaux ?

J'en citerai plusieurs : changements climatiques et atmosphériques, réchauffement de la planète; modifications de la diversité biologique; mondialisation et démographie (la population en zone tropicale a doublé depuis 1950); comportements, voyages et transports internationaux; migrations humaines et animales; urbanisation et climatisation; activités en plein air, retour à la nature; déforestation et occupation des sols; gestion des eaux; élevages intensifs, densité d'animaux fragilisés et contact avec l'homme; technologies de l'agroalimentaire; pression insecticide et adaptation des vecteurs; guerres, déplacements de population, camps de réfugiés, désinvestissement national…

Les maladies seraient normales au sein d'un écosystème sain. Y a-t-il plus d'émergences maintenant qu'avant ?

Elles sont mieux reconnues et les actions des hommes sur la nature comme les progrès techniques créent des conditions propices à l'apparition de nouveaux agents, le plus souvent des virus. La majorité des problèmes émergents concernent donc des maladies infectieuses, avec une composante zoonotique ou iatrogène. Le corollaire à cette constatation est la naissance d'hypothèses infectieuses concernant les maladies chroniques « nouvelles ». L'intégration de données environnementales ou animales à l'étude de la santé de l'homme est nécessaire à la compréhension de la transmission des infections. L'homme explore depuis peu ce qu'on nomme la « virosphère ». L'étude de l'évolution des microorganismes viraux ou bactériens par la génétique est un sujet de recherche majeur. Les recherches sur l'émergence pointent les inégalités en matière de santé dans le monde et au sein même des métropoles occidentales. Les taux de létalité liés aux maladies négligées, parfois réémergentes, sont considérables dans certains pays tropicaux. Le développement de nouveaux agents antimicrobiens à l'ère des maladies émergentes, réémergentes et des résistances accrues aux traitements est un défi pour la recherche. Des candidats vaccins naissent pour des viroses comme pour des bactérioses, connues, qu'on cherche à mieux prévenir. L'accélération de la prise de conscience que les questions de santé publique doivent désormais être appréhendées au niveau mondial a stimulé les stratégies de riposte.
L'Asie est le continent le plus souvent cité comme lieu d'émergence : accroissement de la population ou surpopulation, climat, élevage, modification des écosystèmes.