Le Matin : Le Plan Santé mentale 2030 prévoit 4 milliards de dirhams et 86 mesures. Selon vous, quels sont, aujourd’hui, les principaux risques qui pourraient empêcher cet investissement de se traduire par une amélioration concrète de l’accès aux soins ?
Rafik Ikram : Près de 4 milliards de dirhams et 86 mesures, c’est un engagement fort, qui mérite d’être salué. Mais l’argent investi ne suffit pas, à lui seul, à rapprocher les patients des soins. Trois risques doivent être anticipés tant que le plan peut encore être ajusté.
Le premier est financier, avant même d’être sanitaire. Une grande partie de l’enveloppe servira à construire et à équiper. Or les vraies dépenses commencent le jour de l’inauguration. Chaque année, il faudra payer les équipes, les traitements et le suivi des patients. Si ces charges ne sont pas prévues, les nouveaux établissements ouvriront en sous-effectif, avec des horaires limités et, très vite, des listes d’attente. Chaque ouverture devrait donc être adossée à un budget de fonctionnement garanti sur plusieurs années.
Le deuxième risque touche à la gouvernance. Beaucoup des 86 mesures dépendent les unes des autres. Un centre achevé reste inutile sans psychologue pour y exercer, et une formation perd son sens si aucun poste n’attend les diplômés. Ces chantiers doivent avancer dans le bon ordre. Chaque territoire a aussi besoin d’un responsable qui réponde des résultats obtenus pour les patients, et pas seulement de la consommation des crédits. Les groupements sanitaires territoriaux, désormais opérationnels dans plusieurs régions, offrent l’échelon naturel de ce pilotage.
Le troisième risque concerne le reste à charge. Un service peut être ouvert et pourtant hors de portée, lorsque les familles doivent payer seules les déplacements, les consultations répétées et les médicaments. Les plus vulnérables renoncent alors les premiers. La couverture AMO (Assurance maladie obligatoire) devra donc suivre les parcours de soins que le plan veut créer.
Ces trois risques se préviennent au moment de la programmation. Une fois les structures ouvertes, ils deviennent bien plus difficiles à corriger. Équilibrer l’investissement initial et les charges qui suivront chaque année est un exercice que les financeurs publics et privés savent modéliser. Le mener dès aujourd’hui, c’est s’assurer que les sommes engagées deviendront des soins réellement accessibles.
Dr Wadih Rhondali : Le premier risque est de confondre moyens et résultats. On peut construire des lits, financer des structures, recruter, et ne pas déplacer l’aiguille sur ce qui compte vraiment : le délai entre le moment où une personne va mal et celui où elle reçoit le bon soin. Un investissement massif peut produire de belles inaugurations et laisser le parcours du patient aussi chaotique qu’avant.
Le deuxième risque est de tout miser sur l’hôpital et le spécialiste en négligeant la première ligne. Si l’on renforce les capacités spécialisées sans armer les généralistes, les infirmiers et les relais de proximité, on crée des services mieux dotés qui se rempliront des mêmes patients arrivés trop tard, au stade le plus lourd.
Le troisième risque est culturel : construire l’offre sans travailler la demande. Tant que consulter reste vécu comme un aveu, une partie des gens ne franchira pas la porte, quels que soient les services ouverts. L’accès n’est pas qu’une question de disponibilité, c’est aussi une question de seuil symbolique.
Au-delà des infrastructures et des moyens financiers, quelle devrait être la toute première priorité opérationnelle pour transformer concrètement le parcours des patients ?
Dr Wadih Rhondali : Décider qui est responsable du patient à chaque étape. Cela paraît administratif, c’est en réalité central. Aujourd’hui, personne ne l’est vraiment : le généraliste pense avoir orienté, l’hôpital attend qu’on lui adresse, et entre les deux, la personne se perd. Pour chaque patient repéré, il faut quelqu’un dont le rôle explicite est de s’assurer qu’il arrive au bon endroit et ne disparaît pas en chemin.
C’est la condition qui rend tout le reste utile. Sans responsabilité identifiée de la continuité, les meilleurs services laissent passer les patients entre les mailles. La première priorité n’est donc pas un équipement, c’est une chaîne de responsabilité : savoir, à tout instant, qui tient la main du patient.
Rafik Ikram : Le Dr Rhondali a raison de placer cette responsabilité en tête. J’ajouterais une question que l’on pose rarement, celle de son financement.
Assurer la continuité d’un parcours prend du temps. Il faut vérifier que le patient orienté a obtenu son rendez-vous, le relancer s’il ne s’y est pas présenté et transmettre les informations utiles à l’équipe suivante. Aucune de ces tâches ne donne lieu à un acte facturable. Dans un système qui rémunère les actes, ce temps est donc le premier sacrifié quand les équipes sont débordées, et c’est souvent là que le patient décroche.
L’expérience québécoise est pertinente ici pour une raison précise. Son réseau public repose sur des établissements régionaux qui réunissent, sous une même direction, les hôpitaux et les services de proximité d’un territoire, une architecture proche de celle de nos groupements sanitaires territoriaux (GST). Face au même problème de patients perdus entre deux services, ces établissements se sont dotés de guichets d’accès en santé mentale, chargés de recevoir les demandes, de les prioriser et d’orienter chaque personne. La coordination y est devenue un travail identifié et financé. Leur expérience montre toutefois qu’un guichet bien organisé ne suffit pas si les services vers lesquels il oriente manquent de capacité. Il finit alors par gérer une liste d’attente plutôt qu’un parcours.
Chez nous, je ferais de cette coordination une fonction à part entière, confiée à des infirmiers ou à des travailleurs sociaux et financée en tant que telle. Elle serait évaluée sur un critère simple : la part des patients orientés qui commencent réellement leur prise en charge. Son coût reste modeste au regard des infrastructures, et elle peut démarrer dès maintenant, sans attendre les nouvelles structures.
Selon vous, comment pourrait-on concrètement renforcer ce dépistage au Maroc, notamment au niveau des soins de santé primaires, des établissements scolaires et du milieu professionnel ?
Dr Wadih Rhondali : Dépister, en santé mentale, ce n’est pas installer des tests partout. C’est mettre les bonnes personnes en position de remarquer, et surtout leur donner quoi faire de ce qu’elles remarquent. Le maillon faible n’est presque jamais la détection, c’est ce qui vient après.
En soins primaires, l’enjeu est de donner au généraliste deux ou trois outils simples et validés, qu’il intègre à sa consultation sans y passer trente minutes, et un correspondant identifié vers qui orienter. Un dépistage sans porte de sortie est pire qu’inutile : il fabrique du soignant impuissant et du patient déçu.
À l’école, il ne s’agit pas de transformer les enseignants en cliniciens, mais de leur apprendre à reconnaître un signal — un décrochage, un repli, un changement brutal — et de placer derrière eux un relais réel : une infirmière scolaire, un psychologue. L’erreur classique est de former à repérer sans construire l’aval : on obtient alors des adultes alertés et démunis. C’est pourquoi disposer d’un tel relais, en interne ou par convention, devrait devenir une exigence pour tout établissement, public comme privé, au même titre que les normes de sécurité ou d’encadrement. Un établissement qui accueille des enfants et des adolescents toute la journée doit pouvoir dire vers qui il oriente un élève en souffrance.
En milieu professionnel, la porte existe déjà et on l’ignore : la médecine du travail. Un salarié qui somatise ou s’épuise passe par la visite médicale bien avant de consulter un psychiatre. Encore faut-il outiller le médecin du travail sur cette dimension et prévoir un canal discret, car sur le lieu de travail, la peur du regard est le premier frein.
Le fil des trois terrains est le même : le dépistage ne vaut que par le relais qui le suit.
Rafik Ikram : Pour ce qui est du milieu professionnel, j’apporterais un regard de financeur, car c’est le terrain où l’on peut mobiliser des ressources qui ne pèsent pas sur le budget de l’État.
Pour une entreprise, la souffrance psychique a un coût bien réel. Elle se traduit par des absences répétées, par des salariés présents mais épuisés et par des départs qu’il faut remplacer et former. C’est pourquoi, dans de nombreux pays, et notamment au Canada, les employeurs financent des programmes d’aide aux employés, qui offrent quelques séances confidentielles avec un professionnel sans que la hiérarchie en soit informée. Ils y voient un intérêt économique autant qu’un geste envers leurs équipes. Encore faut-il que les salariés connaissent ce service, ce qui n’est pas toujours le cas.
Il serait pertinent d’encourager ce type de dispositif chez nous, dans les entreprises comme dans les administrations, en l’articulant avec la médecine du travail. Deux conditions me paraissent non négociables. La première est une confidentialité absolue à l’égard de l’employeur, sans laquelle personne n’osera demander de l’aide. La seconde est un lien organisé avec le système de soins, pour que les situations qui dépassent quelques séances trouvent une suite.
À l’école comme en soins primaires, je plaiderais pour un déploiement progressif, adapté à la capacité réelle de prise en charge de chaque territoire. Inviter les gens à parler de leur souffrance là où personne ne pourra leur répondre abîme durablement la confiance.
La proximité semble être un enjeu central.
À quoi devrait ressembler, selon vous, une véritable porte d’entrée vers les soins de santé mentale dans les différents territoires, notamment dans les zones où l’offre de soins reste limitée ?
Dr Wadih Rhondali : Une bonne porte d’entrée a trois qualités, et aucune n’est un bâtiment neuf : elle est proche, elle n’intimide pas, et elle sait vers où envoyer.
Proche ne veut pas dire «un centre de santé mentale par commune» : dans les zones sous-dotées, c’est irréaliste. Cela veut dire s’appuyer sur ce qui existe et où les gens vont déjà : le centre de santé, le dispensaire, souvent le pharmacien, qui est fréquemment le premier professionnel de santé qu’un Marocain croise. La proximité est moins une carte de bâtiments qu’une intelligence dans l’usage de ceux qui sont là.
La proximité passe aussi par des personnes. Les associations de patients et de familles sont souvent présentes là où les services manquent, et elles sont fréquemment le premier endroit où une détresse est entendue sans être jugée. Demain, des patients experts – d’anciens patients formés pour accompagner d’autres patients – pourraient jouer ce rôle de premier contact, à condition que le Maroc se dote d’une formation dédiée. Rien n’est plus proche, ni moins intimidant, que quelqu’un qui est passé par là.
N’intimide pas, et c’est décisif chez nous. Une porte d’entrée efficace n’affiche pas «psychiatrie» à l’entrée. Dans un pays où consulter reste, pour beaucoup, un aveu, le seuil symbolique compte autant que la distance. Une consultation intégrée dans un centre de santé ordinaire, sans étiquette visible, franchit un obstacle que le plus beau service spécialisé ne franchira jamais.
Sait vers où envoyer, enfin. Une porte d’entrée n’est pas une impasse : elle évalue, contient, oriente. Dans les zones reculées, la télémédecine a ici un vrai rôle, non pour remplacer l’humain, mais pour relier un généraliste isolé à un psychiatre référent qui l’appuie à distance. Et dans les territoires les plus démunis, je crois davantage à l’équipe mobile qu’à la structure fixe : une équipe légère qui tourne, forme les acteurs locaux et suit les cas complexes vaut mieux qu’un centre neuf où personne n’ose entrer.
Rafik Ikram : J’insisterais sur une dimension que les cartes sanitaires montrent rarement, le coût réel de la proximité pour le patient.
On mesure habituellement l’accès aux soins en kilomètres. Pour une famille rurale, la vraie distance se compte en journées de travail perdues, en transports payés à chaque visite, en mobilisation d’un proche qui doit s’absenter pour l’accompagner. Un centre peu éloigné reste hors de portée si chaque rendez-vous coûte une journée de revenu. Pour décider où implanter l’offre et comment l’organiser, je partirais donc des déplacements réels des ménages et de leurs ressources.
Ce regard change aussi l’arbitrage entre structures fixes et équipes mobiles. Une structure fixe engage des dépenses pour des décennies, qu’elle soit fréquentée ou non. Une équipe mobile coûte selon son activité et s’adapte à l’évolution des besoins. Comparées au coût par patient réellement suivi, plutôt qu’au seul coût de construction, les deux options conduisent souvent à des choix très différents.
Vivre en milieu rural ne devrait jamais signifier recevoir des soins au rabais. Ces territoires appellent un modèle économique qui leur soit propre, associant équipes mobiles, télésanté et relais humain sur place, avec une solution prévue pour les personnes peu à l’aise avec le numérique.
Le manque de professionnels constitue également un défi.
Comment mieux organiser la complémentarité entre psychiatres, psychologues, médecins généralistes, infirmiers et travailleurs sociaux afin d’améliorer la prise en charge ?
Dr Wadih Rhondali : On répète que le Maroc manque de psychiatres. C’est vrai, mais le constat mène à une impasse, car on ne forme pas un psychiatre en un an. La marge de manœuvre immédiate n’est pas dans le nombre de professionnels, elle est dans la façon de les faire travailler ensemble.
Aujourd’hui, le réflexe est simple : quand quelqu’un va mal, on l’envoie au psychiatre. Une ressource rare et engorgée reçoit alors indistinctement la dépression légère et la pathologie sévère, pendant que les autres professionnels attendent qu’on les sollicite.
Le soin collaboratif renverse cette logique. La majorité des troubles courants, dépressions et anxiété, est prise en charge au premier niveau par le généraliste, épaulé par un infirmier formé qui assure le suivi, avec un psychiatre qui supervise et ne reçoit en personne que les cas complexes. Le spécialiste devient une ressource d’appui : un psychiatre qui supervise dix généralistes touche indirectement dix files actives de patients.
Chaque métier y trouve une place claire. Le généraliste repère et traite le courant. L’infirmier, grand oublié de notre système, assure le lien et la continuité entre deux rendez-vous, ce qui évite souvent qu’un patient décroche. Le psychologue prend en charge la parole et les psychothérapies. Le travailleur social, autre grand absent, traite ce qui fait rechuter sans être médical : logement, isolement, emploi, démarches. Le psychiatre pilote cliniquement l’ensemble, forme, supervise, arbitre.
Le vrai chantier des ressources humaines n’est donc pas seulement d’en former davantage : c’est d’intégrer ceux qu’on a laissés à la porte, infirmiers spécialisés et travailleurs sociaux en tête, et de définir enfin un statut clair du psychologue clinicien.
Rafik Ikram : Pour que ce modèle tienne dans la durée, tout se joue dans la manière dont il est financé.
L’exemple canadien est ici éclairant. Le Canada a été l’un des premiers pays à formaliser ces soins collaboratifs, dès 1997, par une position commune de ses psychiatres et de ses médecins de famille. Il l’a fait sous des contraintes comparables aux nôtres, avec trop peu de psychiatres, de vastes territoires peu dotés et des médecins largement rémunérés à l’acte. Pour avoir accompagné le financement de cliniques et de groupes de médecine de famille, j’ai pu observer de près ce qui a fait la différence.
Dans les groupes de médecine de famille québécois (GMF), infirmières, travailleurs sociaux et autres professionnels travaillent aux côtés des médecins, et leurs salaires sont pris en charge par le ministère de la Santé. Le médecin n’a donc pas à financer ces postes à partir de ses propres actes. C’est cette décision de financement, bien plus que les organigrammes, qui a permis à ces équipes d’exister réellement. Nos modes de financement devraient, de la même façon, rémunérer le travail d’équipe et fixer des objectifs de résultats plutôt que de volume.
Il faut enfin rester lucide. Mieux répartir les compétences améliore l’accès aux soins, mais ne dispense ni de recruter ni d’offrir des conditions qui retiennent les professionnels. Une infirmière spécialisée formée ici puis partie exercer à l’étranger représente un investissement public qui s’en va avec elle.
Quels enseignements vous paraissent réellement transposables au contexte marocain, et quelles approches faudrait-il au contraire éviter de reproduire ?
Dr Wadih Rhondali : Transposable d’abord : le principe des soins collaboratifs, validé dans de nombreux pays précisément parce qu’il répond à notre contrainte première, le manque de spécialistes. Ensuite, l’idée d’aller vers les gens par des relais communautaires non spécialisés, formés à écouter et à orienter. Plusieurs pays à ressources limitées ont montré qu’on peut faire beaucoup avec peu de psychiatres, à condition de bien former et bien encadrer la première ligne.
À éviter : importer mécaniquement un modèle hospitalo-centré et coûteux, pensé pour des pays riches en spécialistes, qui ne correspond ni à nos ressources ni à notre culture. Et se méfier du tout-numérique : une application ne remplace pas un lien humain, surtout dans une société où le soin passe d’abord par la relation. La technologie doit rester un appui, par exemple pour relier un professionnel isolé à un référent, pas un substitut de présence.
Rafik Ikram : Le Québec s’est lui-même livré à l’exercice de transposer un modèle étranger, et la leçon concerne moins le soin que la manière de le déployer. En s’inspirant d’un programme anglais, le Québec a créé un dispositif public qui organise l’accès aux soins par étapes, selon l’intensité des besoins. Une difficulté légère peut commencer par des autosoins accompagnés, tandis que les situations plus lourdes accèdent à la psychothérapie ou aux services spécialisés. Plutôt que de copier ce modèle, il l’a adapté à ses lois, à ses professions et à son réseau de soins. L’idée me paraît transposable chez nous, car elle réserve les ressources les plus rares, psychologues et psychiatres en tête, aux situations qui les exigent.
Plusieurs années après le lancement du programme, l’attente pour obtenir un suivi en santé mentale y reste pourtant un enjeu majeur. Un parcours bien dessiné ne suffit pas si les effectifs nécessaires à chaque étape n’ont pas été planifiés. Reprendre ce modèle sans cette planification reviendrait à importer le problème en même temps que la solution.
Ce que j’éviterais, en santé mentale, ce sont les projets pilotes qui ne réussissent que grâce à des moyens exceptionnels, une équipe hors norme ou un financement ponctuel. Avant toute généralisation, je poserais une seule question : Le service gardera-t-il sa qualité avec les équipes et les budgets ordinaires du territoire ? Si la réponse est non, on a construit une vitrine, pas un modèle.
Enfin, comment pourrait-on mesurer concrètement l’efficacité du Plan Santé mentale 2030 ? Quels indicateurs permettraient de vérifier, dans quelques années, que les investissements ont réellement amélioré l’accès aux soins et le parcours des patients ?
Dr Wadih Rhondali : Quelques indicateurs simples valent mieux qu’un tableau de bord touffu. Le délai entre les premiers symptômes et la première prise en charge, meilleur marqueur d’un système qui repère tôt. La part de la population vivant à distance raisonnable d’un lieu où poser une première question. Le taux de rupture dans les parcours : combien de personnes, une fois entrées, disparaissent avant d’avoir reçu le soin adéquat. Et le reste à charge des familles, car un soin théoriquement disponible mais financièrement inaccessible n’est pas un soin accessible.
J’ajouterais un marqueur indirect, très concret et rarement suivi : le médicament. Un parcours peut être bien organisé sur le papier et se briser au comptoir de la pharmacie. Une rupture de stock interrompt un traitement, provoque une rechute, parfois une réhospitalisation. Un exemple tiré de ma pratique : la mirtazapine, un antidépresseur très utile, est référencée comme commercialisée au Maroc, mais les patients à qui je l’ai prescrite n’ont pas pu se la procurer. Ce décalage entre ce qui existe sur le papier et ce qui arrive réellement au patient est exactement ce qu’il faudrait mesurer : la disponibilité effective des psychotropes essentiels, sans rupture, et l’accès aux formes galéniques utiles – injectables à action prolongée, formes buvables ou orodispersibles, dosages intermédiaires.
L’évolution des prescriptions est aussi informative, à lire avec prudence : une hausse peut signaler un meilleur accès comme un recours excessif aux anxiolytiques. Ce qui compte, c’est leur structure, notamment la part des traitements de fond et celle des traitements prescrits en première ligne.
Le principe : mesurer des résultats pour le patient, pas des moyens engagés. Et publier ces indicateurs régulièrement, territoire par territoire, pas seulement en 2030, car une moyenne nationale flatteuse peut masquer de fortes inégalités.
Rafik Ikram : L’indicateur du médicament proposé par le Dr Rhondali me paraît essentiel, car il mesure ce qui arrive réellement au patient. J’y ajouterais deux exigences de méthode, sans lesquelles les meilleurs indicateurs restent sans effet.
La première est de mesurer dès aujourd’hui la situation de départ. Combien de temps attend-on avant d’être pris en charge ? Combien de patients interrompent leur suivi en cours de route ? Combien renoncent à se soigner pour des raisons de coût ou de distance ? Sans ce point de référence, établi avant les premières ouvertures, aucun progrès ne pourra être démontré en 2030.
La seconde est de relier les indicateurs aux décisions budgétaires. Un tableau de bord qui ne sert jamais à trancher ne change rien pour les patients. J’inscrirais ces indicateurs dans les engagements de chaque territoire, en contrepartie d’une part des moyens qu’il reçoit, le socle de fonctionnement restant garanti. Des revues régulières permettraient de réorienter les crédits là où les parcours se brisent, sans attendre le bilan de 2030. Le Québec montre que c’est possible dans un système public. Depuis la fin de 2024, jusqu’à 20% du financement annuel de ses groupes de médecine de famille dépend de l’atteinte d’indicateurs d’accès. L’approche mériterait d’être étudiée pour nos territoires.
Au-delà de ces deux exigences, l’évaluation devrait mesurer ce que le plan fait gagner à la société, sans réduire le soin à une question de rentabilité. Trois évolutions seraient à suivre : la baisse des dépenses que les familles paient de leur poche, la diminution des journées de travail perdues par les patients et leurs proches, et la réduction des réhospitalisations qu’un suivi régulier permet d’éviter.
Ces gains prendront du temps, et il serait imprudent de promettre des économies rapides. Mais un plan capable de démontrer ce qu’il rapporte aux familles et à la collectivité obtiendra plus facilement les moyens de se poursuivre au-delà de 2030.