Le recours à la césarienne est en constante progression depuis plus de 20 ans, pour atteindre 21% en France, 22,5% au Canada, et 25% aux USA. Au Maroc, le taux de césariennes est de l'ordre de 10%, le taux recommandé par l'OMS (Organisation mondiale de la santé) est de 15% : au Maroc, le taux de césariennes devrait être amélioré sachant que la mortalité et la morbidité (complications) maternelles liées à l'accouchement sont encore élevées.
Un nombre croissant de femmes partout dans le monde, y compris au Maroc, qui ne sont pas à priori considérées à risque, réclament une césarienne planifiée pour des raisons de convenance parce qu'elles s'inquiètent du travail (période précédant l'accouchement rythmé par les contractions utérines comportant toutes les étapes qui contribuent à la dilatation du col utérin et à l'expulsion du fœtus), ont peur de la douleur, du déchirement du plancher pelvien, de la perte de sensation dans leur vie sexuelle (moins de tonicité vaginale), ou se font du souci pour leur santé ou celle du bébé. Elles perçoivent la chirurgie comme moyen sécuritaire. De plus en plus de femmes demandent aussi la provocation de leur accouchement pour des motifs non médicaux (effet de mode).
La Société des gynécologues obstétriciens du Canada n'appuie pas les césariennes de convenance. Par contre, aux USA, parmi les arguments invoqués pour élargir l'accès à la césarienne, on plaide le droit à l'autonomie des femmes de réclamer une telle intervention, si rien ne permet au médecin de conclure qu'une césarienne nuit à la santé générale de la mère et de l'enfant.
Certains se demandent s'il faut généraliser la césarienne à toutes les femmes enceintes! Néanmoins, la majorité des spécialistes de par le monde, estiment que c'est une hérésie de généraliser la césarienne car cette dernière demeure un acte majeur qui n'est pas dénué de risques. Selon le consensus international de 1997, les césariennes ne sont nécessaires et bénéfiques que dans 10 à 15% des naissances. Des taux élevés de césariennes ne sont pas souhaitables parce qu'ils sont associés à des taux élevés de morbidité et de mortalité de la mère, à une augmentation de problèmes psychosociaux de la mère et à des coûts de santé plus élevés.
Si nous voulons suivre la voie de la sagesse, il faut encourager l'accouchement par les voies naturelles, ce qui est possible dans la majorité des cas, et il faut effectuer l'accouchement par césarienne en respectant les indications et en respectant la proportion recommandée par l'OMS.
Quels sont les risques associés à une césarienne ?
Pour la mère, bien que très faible, le taux de mortalité maternelle est plus élevé lors d'une césarienne que par un accouchement par les voies naturelles (18,2 pour césarienne d'urgence, comparativement à 2,1 pour accouchement naturel sur 100.000 grossesses à terme en Angleterre) :
- Risques liés à l'anesthésie surtout en cas d'anesthésie générale.
- Hémorragies.
- Lésions possibles de la vessie, des intestins et des vaisseaux sanguins.
- Infections.
- Douleurs persistantes.
- Phlébites et accidents thrombo-emboliques.
- Risques de complications accrues lors de grosses subséquentes (hémorragies, grossesses extra-utérines, placenta praviae, rupture de cicatrice…)
- Difficulté ou risque de ne plus pouvoir enfanter.
- Problèmes de respiration, notamment incidence accrue de détresse respiratoire
néonatale.
- Probabilité moindre de bénéficier de l'allaitement au sein.
Quels sont les enjeux
sociaux ? Les coûts associés à la césarienne sont énormes par rapport à ceux d'un accouchement naturel. On mobilise une salle d'opération et tout un personnel et l'équipement nécessaire. La rémunération du médecin est plus élevée s'il pratique une césarienne plutôt qu'un accouchement par les voies naturelles.
Pour quel type d'anesthésie faut-il opter ? L'anesthésie locorégionale (la rachianesthésie) est meilleure que l'anesthésie générale car elle comporte moins de risques pour la mère et l'enfant.
Bien que la césarienne soit maintenant plus sûre qu'elle ne l'a jamais été, elle reste un geste chirurgical majeur et comporte de ce fait un risque de mortalité et de morbidité maternelles supérieur aux risques de la naissance par les voies naturelles. Les femmes accouchées par césarienne ont besoin de temps et de soutien pour récupérer aussi bien physiquement qu'émotionnellement de cette naissance.
Quelles sont les indications de césarienne ?
Elle est indiquée à chaque fois que l'accouchement par voie naturelle sera préjudiciable à la santé de la mère et à celle de l'enfant. On peut classer les causes de césariennes en deux catégories :
A – Indications maternelles :
-Bassin étroit ou vicié
-Affections maternelles graves pouvant se déclencher pendant l'accouchement naturel telles une maladie cardiaque, respiratoire, une insuffisance rénale grave, une affection cérébrale, un risque de décollement de rétine…
-Affections maternelles risquant de retentir sur la santé du fœtus tel un diabète, une incompatibilités sanguine.
-Les séquelles d'intervention sur le périnée pour traumatisme, malformation, tumeur, brûlures…
-Utérus cicatriciel associé à une anomalie.
-Causes maternelles accidentelles ou imprévisibles :
échecs et troubles des contractions utérines malgré un
traitement médical.
-Placenta praviae recouvrant totalement ou placenta praviae partiel mais très hémorragique.
-Obstacle praviae (fibrôme empêchant l'accouchement naturel ou tumeur ou kyste).
B – Indications fœtales :
-Souffrance fœtale évidente : procidence du cordon, hématome rétro-placentaire, toxémie gravidique grave ou éclampsie…
- Souffrance fœtale manifeste sans cause apparente : bradycardie fœtale.
- Mauvaise présentation : transverse, front, face en menton postérieur, siège dans certains cas (exemple : siège avec excès de volume fœtal ou siège chez une primipare âgée).
- Les disproportions fœtopelviennes : gros enfant d'un poids supérieur à 4 kg associé ou non à un bassin limite.
La liste des indications est beaucoup plus longue car il y a des pathologies associées à la grossesse ou des causes intriquées qui nécessitent une césarienne dont la liste pourrait paraître longue et fastidieuse...
En guise de conclusion, il faut souligner qu'une césarienne doit être impérativement effectuée à chaque fois que l'accouchement naturel est préjudiciable à la santé de la mère et ou de l'enfant d'une part, et qu'il faut essayer dans la mesure du possible de respecter le taux de césarienne recommandé par l'OMS qui est de 15% d'autre part.
Il est du devoir de l'obstétricien d'éclairer toute parturiente sur le mode d'accouchement pour lequel il opte, de conseiller à la femme enceinte d'éviter les césariennes de convenance car elles-ci ne sont pas dénuées de risques : l'indication de césarienne doit demeurer un acte médical.
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Ces problèmes sont moindres pour les césariennes hors urgence.
Quels ont les facteurs d'amélioration ? Les césariennes planifiées sont généralement mieux vécues, se préparer à la césarienne est très différent de l'affronter en urgence après un travail long et épuisant. Néanmoins, il est impossible de planifier toutes les césariennes, et on sera appelé à effectuer des césariennes en situation d'urgence.
Un nombre croissant de femmes partout dans le monde, y compris au Maroc, qui ne sont pas à priori considérées à risque, réclament une césarienne planifiée pour des raisons de convenance parce qu'elles s'inquiètent du travail (période précédant l'accouchement rythmé par les contractions utérines comportant toutes les étapes qui contribuent à la dilatation du col utérin et à l'expulsion du fœtus), ont peur de la douleur, du déchirement du plancher pelvien, de la perte de sensation dans leur vie sexuelle (moins de tonicité vaginale), ou se font du souci pour leur santé ou celle du bébé. Elles perçoivent la chirurgie comme moyen sécuritaire. De plus en plus de femmes demandent aussi la provocation de leur accouchement pour des motifs non médicaux (effet de mode).
La Société des gynécologues obstétriciens du Canada n'appuie pas les césariennes de convenance. Par contre, aux USA, parmi les arguments invoqués pour élargir l'accès à la césarienne, on plaide le droit à l'autonomie des femmes de réclamer une telle intervention, si rien ne permet au médecin de conclure qu'une césarienne nuit à la santé générale de la mère et de l'enfant.
Certains se demandent s'il faut généraliser la césarienne à toutes les femmes enceintes! Néanmoins, la majorité des spécialistes de par le monde, estiment que c'est une hérésie de généraliser la césarienne car cette dernière demeure un acte majeur qui n'est pas dénué de risques. Selon le consensus international de 1997, les césariennes ne sont nécessaires et bénéfiques que dans 10 à 15% des naissances. Des taux élevés de césariennes ne sont pas souhaitables parce qu'ils sont associés à des taux élevés de morbidité et de mortalité de la mère, à une augmentation de problèmes psychosociaux de la mère et à des coûts de santé plus élevés.
Si nous voulons suivre la voie de la sagesse, il faut encourager l'accouchement par les voies naturelles, ce qui est possible dans la majorité des cas, et il faut effectuer l'accouchement par césarienne en respectant les indications et en respectant la proportion recommandée par l'OMS.
Quels sont les risques associés à une césarienne ?
Pour la mère, bien que très faible, le taux de mortalité maternelle est plus élevé lors d'une césarienne que par un accouchement par les voies naturelles (18,2 pour césarienne d'urgence, comparativement à 2,1 pour accouchement naturel sur 100.000 grossesses à terme en Angleterre) :
- Risques liés à l'anesthésie surtout en cas d'anesthésie générale.
- Hémorragies.
- Lésions possibles de la vessie, des intestins et des vaisseaux sanguins.
- Infections.
- Douleurs persistantes.
- Phlébites et accidents thrombo-emboliques.
- Risques de complications accrues lors de grosses subséquentes (hémorragies, grossesses extra-utérines, placenta praviae, rupture de cicatrice…)
- Difficulté ou risque de ne plus pouvoir enfanter.
- Problèmes de respiration, notamment incidence accrue de détresse respiratoire
néonatale.
- Probabilité moindre de bénéficier de l'allaitement au sein.
Quels sont les enjeux
sociaux ? Les coûts associés à la césarienne sont énormes par rapport à ceux d'un accouchement naturel. On mobilise une salle d'opération et tout un personnel et l'équipement nécessaire. La rémunération du médecin est plus élevée s'il pratique une césarienne plutôt qu'un accouchement par les voies naturelles.
Pour quel type d'anesthésie faut-il opter ? L'anesthésie locorégionale (la rachianesthésie) est meilleure que l'anesthésie générale car elle comporte moins de risques pour la mère et l'enfant.
Bien que la césarienne soit maintenant plus sûre qu'elle ne l'a jamais été, elle reste un geste chirurgical majeur et comporte de ce fait un risque de mortalité et de morbidité maternelles supérieur aux risques de la naissance par les voies naturelles. Les femmes accouchées par césarienne ont besoin de temps et de soutien pour récupérer aussi bien physiquement qu'émotionnellement de cette naissance.
Quelles sont les indications de césarienne ?
Elle est indiquée à chaque fois que l'accouchement par voie naturelle sera préjudiciable à la santé de la mère et à celle de l'enfant. On peut classer les causes de césariennes en deux catégories :
A – Indications maternelles :
-Bassin étroit ou vicié
-Affections maternelles graves pouvant se déclencher pendant l'accouchement naturel telles une maladie cardiaque, respiratoire, une insuffisance rénale grave, une affection cérébrale, un risque de décollement de rétine…
-Affections maternelles risquant de retentir sur la santé du fœtus tel un diabète, une incompatibilités sanguine.
-Les séquelles d'intervention sur le périnée pour traumatisme, malformation, tumeur, brûlures…
-Utérus cicatriciel associé à une anomalie.
-Causes maternelles accidentelles ou imprévisibles :
échecs et troubles des contractions utérines malgré un
traitement médical.
-Placenta praviae recouvrant totalement ou placenta praviae partiel mais très hémorragique.
-Obstacle praviae (fibrôme empêchant l'accouchement naturel ou tumeur ou kyste).
B – Indications fœtales :
-Souffrance fœtale évidente : procidence du cordon, hématome rétro-placentaire, toxémie gravidique grave ou éclampsie…
- Souffrance fœtale manifeste sans cause apparente : bradycardie fœtale.
- Mauvaise présentation : transverse, front, face en menton postérieur, siège dans certains cas (exemple : siège avec excès de volume fœtal ou siège chez une primipare âgée).
- Les disproportions fœtopelviennes : gros enfant d'un poids supérieur à 4 kg associé ou non à un bassin limite.
La liste des indications est beaucoup plus longue car il y a des pathologies associées à la grossesse ou des causes intriquées qui nécessitent une césarienne dont la liste pourrait paraître longue et fastidieuse...
En guise de conclusion, il faut souligner qu'une césarienne doit être impérativement effectuée à chaque fois que l'accouchement naturel est préjudiciable à la santé de la mère et ou de l'enfant d'une part, et qu'il faut essayer dans la mesure du possible de respecter le taux de césarienne recommandé par l'OMS qui est de 15% d'autre part.
Il est du devoir de l'obstétricien d'éclairer toute parturiente sur le mode d'accouchement pour lequel il opte, de conseiller à la femme enceinte d'éviter les césariennes de convenance car elles-ci ne sont pas dénuées de risques : l'indication de césarienne doit demeurer un acte médical.
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La morbidité maternelle
On estime entre 9 et 15% les femmes qui ont une pathologie liée à la césarienne : infection, endométriose, uropathie, hémorragie, anémie.Ces problèmes sont moindres pour les césariennes hors urgence.
Quels ont les facteurs d'amélioration ? Les césariennes planifiées sont généralement mieux vécues, se préparer à la césarienne est très différent de l'affronter en urgence après un travail long et épuisant. Néanmoins, il est impossible de planifier toutes les césariennes, et on sera appelé à effectuer des césariennes en situation d'urgence.
